1. Имя, Фамилия, Отчество.
2. Место для фото.
3. Год рождения, возраст.
4. Учебное заведение, место работы.
5. Номер страхового полюса.
(набор букв и цифр)
6. Выявлены особенности заболевания.
(если да, то какие)
7. Был переведен из другого диспансера.
(Да, нет)

8. Первая страница.
Опишите как вы выглядите.
Опишите Ваши привычки.
Опишите что вы любите.
Опишите что вам не нравится.
Опишите ваше заболевание «своими словами».